精彩片段
•焦虑症和抑郁症在癌症患者中很常见。
•癌症患者中该病的患病率高于普通人群，但这种情况往往未被充分认识。
•心理治疗、认知行为疗法和正念疗法都是有效的治疗方法。
•精神药物治疗已被证明是治疗焦虑症和抑郁症的有效方法。
介绍
无论疾病分期、原发肿瘤部位和治疗阶段如何，焦虑和抑郁都是癌症患者最常见的心理症状。这些症状可能从非病理状态（例如担忧、焦虑、不确定感、悲伤和绝望感）到特定的精神综合征（即焦虑症和抑郁症）不等。后者与显著的痛苦和明显的功能障碍、生活质量下降、躯体症状加重（例如疼痛或恶心）、治疗依从性差、自杀风险增加（抑郁症患者）、预后不良和死亡率升高相关。临床医生必须了解非病理性焦虑或抑郁状态波动（这些波动并非剧烈且短暂，是对生活挑战的情绪反应）与更具特异性和影响性的精神病理状态（例如焦虑症和/或抑郁症）之间的区别。存在一系列高度共病综合征，可根据世界卫生组织《国际疾病分类》（ICD）第11版（更新了“精神、行为或神经发育障碍”章节）和美国精神病学会《精神疾病诊断与统计手册》（DSM）第五版文本修订版（DSM-5-TR）的标准进行分类。
本临床实践指南 (CPG) 为评估和管理癌症患者的焦虑和抑郁等一系列精神障碍提供了一种基于循证医学的最新方法。2013 年，《精神疾病诊断与统计手册》(DSM) 将创伤后应激障碍 (PTSD) 从“焦虑障碍”重新分类为“应激及应激相关谱系障碍”，而 PTSD 是癌症患者面临的另一个重要问题。因此，本 CPG 将讨论伴有焦虑或抑郁情绪的适应障碍，但不涉及 PTSD。作者遵循了“方法学”部分详述的证据等级和推荐等级。
发病率和患病率
焦虑症和抑郁症在普通人群中非常普遍，据估计，2015年全球约有2.64亿人（占全球人口的3.6%）患有抑郁症，3.22亿人（占全球人口的4.4%）患有焦虑症。近年来，这两种疾病的发病率和患病率迅速上升，据估计，2020年全球新增重度抑郁症病例5320万例[95%置信区间(CI) 4480万-6290万]，新增焦虑症病例7620万例（95% CI 6430万-9060万），均高于新冠肺炎(COVID-19)疫情前的水平。这些疾病带来的负担正日益成为一个重要的全球性问题。据估计，重度抑郁症或单纯抑郁症是导致残疾的主要原因，甚至超过了心血管疾病和癌症本身。因此，抑郁症和癌症同时存在对患者而言无疑是极其痛苦的。
肿瘤学领域的多项研究考察了焦虑症，尤其是抑郁谱系障碍在不同环境（例如癌症门诊、住院部、姑息治疗中心）和癌症诊断及治疗的不同阶段（例如早期诊断、复发、康复期、晚期）的患病率，并分析了其与不同癌症部位的关系。大多数研究采用经验证的自评量表评估症状，例如医院焦虑抑郁量表（HADS）、贝克抑郁量表（BDI）和患者健康问卷（PHQ）。虽然这些量表已被证明是筛查癌症患者焦虑和抑郁的有效工具，但半结构式诊断访谈才是确诊抑郁症和各种特定类型焦虑症的金标准。
然而，已有研究通过将自评量表与ICD或DSM访谈结果进行比较，探讨了自评量表的准确性（见补充表S1，网址：https://doi.org/10.1016/j.esmoop.2023.101155）。对癌症患者进行焦虑和抑郁筛查至关重要，因为外科医生或肿瘤科医生很少能识别出这些病例，也很少将患者转诊至精神科或心理肿瘤科。如果不进行治疗，抑郁症会对患者的康复及其生理、心理和社会功能造成严重的负面影响。在一项纳入超过20000名癌症患者的研究中，被诊断患有重度抑郁症的患者（n= 1538；占样本的7.5%）中，有1130名（73%）未接受任何可能有效的抑郁症治疗。仅有370人（24%）接受了最低有效剂量或更高剂量的抗抑郁药物治疗，仅有74人（5%）接受了精神健康专业人员的诊治。
焦虑
焦虑是一种正常的、可能具有适应性的反应，尤其是在感知到威胁的情况下。但当焦虑普遍存在，且其严重程度和持续时间超出正常预期时，就会成为临床问题。多项研究使用自评量表（例如医院焦虑抑郁量表 (HADS)、广泛性焦虑障碍-7 问卷 (GAD-7)、状态-特质焦虑量表 (STAI)）评估了处于不同疾病阶段的大量癌症患者的焦虑状况，报告的患病率为 12%-25%，其中胰腺癌和肺癌患者、女性患者以及年轻患者的患病率更高。
一项纳入14个国家10071例肿瘤血液病患者和7个国家4007例姑息治疗患者的荟萃分析显示，焦虑症的发生率约为10%。其他综述和荟萃分析也报道了类似的结果（见补充表S1，网址：https://doi.org/10.1016/j.esmoop.2023.101155）。一项德国研究采用ICD-10精神科访谈对2000多名患者进行评估，结果显示，癌症患者中任何焦虑症的4周患病率为11.5%，12个月患病率为15.8%，终生患病率为24.1%。目前关于癌症患者特定焦虑症病程的数据有限。
尽管并非正式的精神科诊断，但癌症患者在积极治疗期间的进展恐惧症（FoP）和癌症幸存者的复发恐惧症（FCR）是与癌症相关的重要的焦虑临床症状。它们反映了患者对癌症复发或进展的恐惧、担忧或顾虑，也是癌症幸存者最常见的担忧和未被满足的需求之一。数据显示，40%-50%的癌症幸存者报告存在中度至重度的复发恐惧症。
虽然一定程度的担忧可能具有适应性，但更严重的复发恐惧症会损害心理功能和生活质量，加剧焦虑，导致睡眠障碍，并可能诱发抑郁症。
死亡焦虑与恐惧、冲突和恐惧（FCR）部分相关，也应被视为一种重要的临床症状，尤其是在临终患者中，但也包括幸存者。尽管这种状态可能是对自身死亡的正常反应，但它也可能像其他形式的焦虑一样发展成病态。对于临终患者和接受姑息治疗的患者而言，最大的挑战在于平衡两种相互矛盾的状态：既要保持积极的生活态度，享受生命中剩余的时光，又要意识到自身身体机能的衰退和即将到来的死亡。晚期癌症患者中约有80%的人会经历与死亡相关的痛苦想法，如果痛苦程度严重（约占25%），则可能伴有意志消沉、依赖性、抑郁、对痛苦的恐惧、渴望加速死亡以及要求安乐死或药物辅助死亡。
沮丧
据估计，约四分之一的癌症患者患有抑郁症，其患病率是普通人群的五倍。抑郁症可发生于疾病的任何阶段，包括长期癌症幸存者。 使用自评量表评估抑郁症的研究显示，其患病率在 5% 到 40% 以上不等。先前描述的德国研究报告称，使用 ICD-10 精神科访谈评估，4 周内任何情绪障碍（例如重度抑郁症、心境恶劣障碍）的总患病率为 6.5%，此外，适应障碍（伴有焦虑或抑郁情绪）的患病率为 11.1%。任何情绪障碍的 12 个月患病率为 12.5%，终生患病率为 20.5%。“士气低落”（demoralisation）是一种具有临床意义的心理健康维度，其现象学特征不同于重度抑郁症；尽管它未被纳入 ICD 或 DSM 标准中的正式精神病学诊断，但已被证实会对生活质量产生极大的负面影响。根据特定的结构化访谈（如“心身医学研究诊断标准”量表）或自评量表（如“士气低落量表”）的评估结果，癌症患者中达到临床显著水平的士气低落现象，其患病率估计在 25% 至 30% 之间。
焦虑和抑郁均已被证实会影响治疗依从性，抑郁症还与癌症患者预后不良和生存期缩短相关。
风险因素
焦虑癌症患者焦虑的许多风险因素与抑郁症的风险因素相同，而且焦虑和抑郁混合状态可能比单纯的焦虑或抑郁状态更为常见。癌症人群焦虑的风险因素包括：确诊危及生命的癌症后的急性期、疾病进展更严重、病程更长、失业、年龄较小、躯体症状较多、接受化疗、社交和认知功能受损、不安全的依恋模式以及与医护人员沟通不畅。
虽然癌症前焦虑史可能是癌症相关焦虑的危险因素，但值得注意的是，三分之二报告有焦虑症状的癌症患者并无癌症前焦虑史。 癌症相关焦虑在女性、年轻患者以及接受过化疗或放疗或治疗失败的患者中更为常见。死亡焦虑的危险因素包括女性、失业、低收入以及对生命终点准备不足。获得医疗资源的便利程度也可能影响癌症发病后焦虑的发生；一项系统评价表明，癌症患者的焦虑患病率在低收入和中等收入国家可能高于高收入国家。
沮丧
癌症患者的抑郁症通常是由个体、社会、疾病和治疗相关的风险因素和保护因素之间复杂的相互作用引起的。这些相互作用因素的级联效应被称为“痛苦的最终共同路径”。癌症患者抑郁症的个体风险因素包括：年龄较小、女性、既往有情绪障碍史、药物滥用或其他精神疾病史、缺乏足够的社会支持以及社会经济地位较低。心理风险因素包括：依恋安全感相对不足（指对低水平支持的内在预期以及无法利用这些支持）、自尊心低以及缺乏意义感和目标感。此外，胰腺癌（抑郁症可能在癌症诊断之前就已存在）、肺癌或甲状腺癌患者、年轻患者以及有抑郁症病史的患者中，抑郁症的患病率更高。
疾病和治疗相关因素也可能导致癌症患者抑郁症的发生和持续。疾病和治疗带来的身体负担加重、疾病进展以及化疗均已被证实是抑郁症的重要危险因素。此外，越来越多的证据表明，较高的肿瘤细胞负荷和治疗相关的组织破坏与促炎细胞因子的释放增加有关，而这反过来又可能增加患抑郁症的风险。
越来越多的研究表明，炎症、下丘脑-垂体-肾上腺轴过度活跃以及谷氨酸兴奋性毒性在重度抑郁症中发挥着重要作用。炎症、癌症及其治疗（例如激素疗法、靶向疗法）与抑郁症之间存在机制上的重叠，这使得肿瘤学家能够更好地了解癌症患者精神障碍中潜在的生物学机制。
焦虑症和抑郁症的分类和诊断
近年来，关于如何识别和诊断癌症患者不同形式的抑郁和焦虑的适当标准，已得到广泛讨论。焦虑和抑郁的诊断标准分别总结于表1和表2中。
诊断
DSM-5-TR 标准6
ICD-11标准5
症状
症状出现的时间线和阈值
说明符
症状
症状出现的时间线和阈值
资格赛
广泛性焦虑症
1.
担忧，恐惧
2.
躁动不安，神经质
3.
疲劳
4.
注意力不集中，大脑一片空白
5.
易怒
6.
肌肉紧张
7.
失眠
•
持续时间≥6个月
•
多天
•
难以控制
•
重点关注若干事件
•
早失眠
•
≥4/7个症状
•
功能障碍至关重要
•
并非由药物或疾病（例如甲状腺疾病）引起。
1.
担忧，恐惧
2.
躁动不安，神经质
3.
交感神经自主神经功能亢进
4.
注意力不集中，大脑一片空白
5.
易怒
6.
肌肉紧张
7.
失眠
•
≥几个月
•
多天
•
难以控制
•
与事件相关的焦虑或无意识的焦虑
•
早失眠
•
≥4/7个症状
•
功能障碍至关重要
•
并非由药物或疾病（例如甲状腺疾病）引起。
恐慌症
反复出现无法预料的惊恐发作，表现为突然涌现的恐惧感，伴有以下 13 项症状中的 4 项或以上：
1.
心悸，心动过速
2.
出汗
3.
颤抖，摇晃
4.
呼吸急促
5.
窒息
6.
胸部不适
7.
恶心
8.
头晕目眩
9.
冷热感觉
10.
刺痛感，感觉异常
11.
现实感丧失，人格解体
12.
失控
13.
对死亡的恐惧
•
>1次攻击
•
持续担忧或害怕再次出现恐慌发作或其后果
•
并非由恐惧症、社交环境、创伤性线索或强迫症引起
•
可能合并广场恐惧症
•
反复出现无法预料的恐慌发作
•
症状包括心悸、胸痛、窒息感、头晕和不真实感（人格解体或现实解体）。
•
次生恐惧，例如死亡恐惧、失控恐惧或精神错乱恐惧，也可能发生。
•
对未来攻击的持续担忧以及为避免未来攻击所做的努力是能力受损的重要特征。
•
可能合并广场恐惧症
•
如果恐慌是情境性的、可预期的，例如由影像设备等刺激引起的，则应考虑其他焦虑症，而非恐慌症。
伴有焦虑的适应障碍
1.
显著的痛苦程度与应激事件不成比例
2.
在社交、职业或其他功能领域应对能力显著受损
•
症状在应激事件发生后3个月内出现，并在应激事件后果出现后6个月内消退。
•
并非由其他精神障碍引起
•
焦虑
•
情绪低落
•
伴有混合性焦虑和抑郁
•
行为障碍
•
行为举止和情绪复杂
•
未指定
1.
过度关注压力源或疾病
2.
无法适应疾病或应激事件
3.
过度担忧、令人痛苦的想法、反复思考疾病或压力源
•
应激事件发生后数日内出现症状，预计6个月内消退。
•
亚临床症状，并非由其他精神障碍引起
•
自杀风险升高，并可能导致更严重的精神障碍
•
被视为一种单一疾病，仅根据严重程度（轻度、中度、重度）进行区分。
表1癌症护理中符合焦虑症诊断标准的
DSM-5-TR，美国精神病学会精神疾病诊断与统计手册第五版-文本修订版；GAD，广泛性焦虑症；ICD-11，世界卫生组织国际疾病分类第十一版。
诊断
DSM-5-TR 标准6
ICD-11标准5
症状
症状出现的时间线和阈值
说明符
症状
症状出现的时间线和阈值
资格赛
重度抑郁症
1.
悲伤的心情
2.
失去兴趣或乐趣
•
持续时间≥2周
•
一天的大部分时间
•
几乎每天
•
所列的两个症状中，至少有一个是必要的。
•
≥5/9个症状
•
功能障碍至关重要
•
丧失（例如患病）后的反应经临床判断超出正常反应范围
1.
悲伤的心情
2.
失去兴趣或乐趣
•
持续时间≥2周
•
一天的大部分时间
•
几乎每天
•
所列的两个症状中，至少有一个是必要的。
•
≥5/10个症状
•
功能障碍至关重要
•
损失发生后（例如生病），严重程度指标和持续时间（1 个月）
3.
食欲变化±体重变化
体重的5%
3.
注意力不集中，优柔寡断
几乎每天
4.
睡眠障碍
失眠或嗜睡
•
焦虑
•
具有混合特征
•
具有非典型特征
•
忧郁
•
具有精神病特征
•
具有季节性模式
4.
毫无价值，有罪
几乎每天
•
焦虑症状明显
•
具有非典型特征
•
忧郁
•
具有精神病特征
•
具有季节性模式
5.
精神运动迟缓或躁动
必须是可观察的，而不仅仅是主观的。
5.
绝望
几乎每天
6.
疲倦、嗜睡
几乎每天
6.
自杀意念
想法±计划
7.
毫无价值，有罪
几乎每天
7.
睡眠障碍
重要的
8.
注意力不集中，优柔寡断
几乎每天
8.
食欲/体重变化
重要的
9.
自杀意念
想法±计划
9.
精神运动迟缓或躁动
可观测的
10.
疲倦、嗜睡
几乎每天
持续性抑郁障碍（心境恶劣）
持续两年以上的抑郁情绪，且符合以下六项症状中的至少两项：
1.
厌食症
2.
失眠
3.
疲劳
4.
自卑
5.
注意力不集中或优柔寡断
6.
绝望
•
大多数时候，一天的大部分时间都是如此。一个
•
造成严重的痛苦或社交、职业或其他功能方面的损害
•
可能出现重度抑郁发作
1.
如果没有重度抑郁发作，则诊断为单纯性心境恶劣障碍。
2.
如果患有间歇性重度抑郁症，请说明是否目前存在该病。
•
持续两年以上的抑郁情绪，伴有其他抑郁症状，但未发展为重度抑郁症。
•
大多数时候，一天的大部分时间都是如此。一个
1.
当前剧集持续
2.
当复发性抑郁症超过2年时，请使用该术语。
伴有抑郁情绪的适应障碍
1.
显著的痛苦程度与应激源（疾病）事件不成比例。
2.
在社交、职业或其他功能领域应对能力显著受损
•
症状在应激源（疾病）出现后3个月内发作，并在应激源后果出现后6个月内消退。
•
并非由其他精神障碍引起
•
情绪低落
•
焦虑
•
伴有混合性焦虑和抑郁
•
行为障碍
•
行为举止和情绪复杂
•
未指定
1.
过度关注压力源或疾病
2.
无法适应疾病或应激事件
3.
过度担忧、令人痛苦的想法、反复思考疾病或压力源
•
应激事件发生后数日内发病；预计6个月内缓解
•
亚临床症状，并非由其他精神障碍引起
•
自杀风险升高，并可能导致更严重的精神障碍
被视为一种单一疾病，仅根据严重程度（轻度、中度、重度）进行区分。
目前尚未纳入DSM-5-TR或ICD-11疾病分类系统的常见诊断
症状
症状出现的时间线和阈值
说明符
导致士气低落的风险因素
士气低落综合征
1.
士气低落，意志消沉
2.
应对能力差，感觉自己失败了
3.
感到被困住了
4.
绝望
5.
无意义
6.
功能障碍
7.
潜在的自杀念头
•
症状持续≥2周
•
4/7 症状构成疾病阈值
可能与重度抑郁症或适应障碍并存
•
症状负担重、难以应对的身心疾病
•
繁琐的治疗
•
长期或反复住院
•
教育和健康素养较低
•
低收入和社会经济贫困
•
身为女性
•
单身状态（未婚、分居、离婚、丧偶）
•
缺乏社会支持
表2：癌症护理中符合抑郁症诊断标准
DSM-5-TR，美国精神病学会精神疾病诊断与统计手册第五版-文本修订版；ICD-11，世界卫生组织国际疾病分类第十一版。
a.DSM-5-TR 强调疾病的慢性化；ICD-11 强调疾病的具体类型，而不是强调慢性化。
焦虑症
癌症护理中常见的焦虑症包括广泛性焦虑症（GAD）、惊恐障碍和伴有焦虑的适应障碍。ICD-11 和 DSM-5-TR 的诊断标准基本相同，但在持续时间要求和焦虑表现方面有所不同；ICD-11 还将交感神经自主功能亢进纳入其诊断标准。1项基于 ICD-11 的实地研究支持其在 GAD 和惊恐障碍诊断中的临床应用价值。
抑郁症
癌症治疗中常见的抑郁症包括重度抑郁症、持续性抑郁症、伴有抑郁情绪和意志消沉的适应障碍。表2比较了两种常用的疾病分类系统ICD-11和DSM-5-TR的诊断标准。
DSM-5-TR 的诊断基于一系列固定的症状，而 ICD-11 则采用更为灵活的方法，允许临床医生根据症状模式进行诊断。两种系统都评估症状的严重程度（轻度、中度或重度）以及由此导致的功能损害程度。ICD-11 将绝望感纳入抑郁症的症状，这是两种分类系统之间一个显著的区别，绝望感比 DSM-5-TR 中一半标准的综合结果更能有效地推动诊断。ICD-11 是第一个引入诊断“限定词”以匹配 DSM-5-TR 中抑郁症“具体描述词”的版本；之所以同时引入这两项，是因为人们认为它们在指导治疗方面具有实用价值。
DSM-5-TR 和 ICD-11 都将丧亲后的抑郁症与悲伤的悲伤区分开来。这种区分也适用于癌症诊断或疾病进展后的悲伤。在诊断丧亲患者的抑郁症时，ICD-11 要求抑郁状态持续时间较长（≥1 个月），并且存在诸如自卑或内疚、精神运动性迟滞或自杀意念等症状，这些症状不太可能出现在“正常”的悲伤中。网络分析表明，意志消沉与快感缺失型抑郁症有明显的区别。对适应障碍和意志消沉的诊断现象进行比较发现，绝望、无意义感和被困感等症状更特异于意志消沉。
筛查和评估
在肿瘤科领域，一系列关于将心理困扰作为所谓的“第六生命体征”进行常规筛查的建议已被制定并推广。埃德蒙顿症状评估系统 (ESAS)因其简洁性和多维度的特点，常被用作筛查工具。另一个国际上广泛使用的筛查工具是由美国国家综合癌症网络 (NCCN) 开发的心理困扰温度计评分量表，ESAS 或心理困扰温度计通常与问题清单 (Problem Checklist) 配合使用，以筛查可能存在的癌症相关心理困扰。此外，还有其他一些筛查工具可供选择，包括超短或简短的纸笔问卷以及数字工具。在一项筛查工具的综述中，超短筛查方法检测抑郁症的综合能力，其敏感性为78.4%，特异性为66.8%（阳性预测值（PPV）= 34.2%，阴性预测值（NPV）= 93.4%），而检测焦虑症的敏感性为77.3%，特异性为56.6%（PPV = 55.2%，NPV = 80.25%）。
图 1和图2分别展示了焦虑和抑郁筛查算法，这些算法均属于更广泛的心理困扰概念，并参考了最广泛使用的国家指南（例如美国、澳大利亚和加拿大的指南）。补充表 S2（可在https://doi.org/10.1016/j.esmoop.2023.101155获取）总结了癌症患者焦虑和抑郁评估研究中最常用的心理测量工具。
图 1 焦虑症状/障碍的筛查和管理。
图 2 抑郁症状的筛查和管理。
焦虑
焦虑的表现形式多种多样，从患者过度健谈到沉默寡言，都可能出现，并可能导致心悸、出汗、腹部不适和腹泻等生理症状。焦虑评估应包括询问患者在确诊癌症前是否存在焦虑问题，焦虑是否会在特定情况下（例如接受治疗或复诊时）加剧，他们的主要担忧和顾虑是什么，是否存在无法控制的生理症状（例如疼痛），以及是否有酒精或药物依赖史。
任何用于癌症筛查的工具都应在癌症患者群体中进行验证，并具有适用于该人群的可接受的心理测量学特性。目前专门针对焦虑筛查的研究相对较少；大多数研究集中于抑郁或抑郁和焦虑，这两种症状在癌症患者中具有高度一致性。14项HADS量表（7项用于评估抑郁，7项用于评估焦虑）是应用最广泛的筛查工具。一项针对癌症患者HADS量表的系统评价和荟萃分析发现，HADS焦虑分量表得分8分时，检测焦虑的敏感性为0.73，特异性为0.65。ESAS量表的焦虑或抑郁评分（临界值≥3）已被证明是简便有效的筛查方法，可用于从癌症确诊到临终阶段的焦虑和抑郁筛查。GAD-7 量表是为一般人群设计的，初步研究表明，≥11 分的临界值提示存在广泛性焦虑症 (GAD)。Esser 等人在一项纳入 2141 名癌症患者的研究中比较了 GAD-7 和 HADS 焦虑子量表的得分，发现二者的曲线下面积相同，GAD-7 的最佳临界值为 ≥7，HADS 焦虑子量表的最佳临界值为 ≥8。
如果怀疑癌症幸存者正在经历复发恐惧症（FCR），建议进行专门筛查。复发恐惧症量表（FCRI）包含一个九项复发恐惧症严重程度子量表，称为FCRI简表（FCRI-SF），其中经验证的13分临界值可区分“正常”复发恐惧症和“临床”复发恐惧症。在临床实践中，另一个经过严格测试的简短复发恐惧症量表是四项复发担忧问卷（CARQ-4）。与经过充分验证的FCRI-SF相比，≥12分的临界值可获得最佳的敏感性（85%）和特异性（81%）（阳性预测值=91%，阴性预测值=70%）。对于疾病持续存在的患者，需要关注的不是复发恐惧症，而是复发恐惧症（FoP），这是一个在临床实践和研究中应单独考虑的概念。 12项FoP问卷（FoP-Q-12）已证实具有良好的心理测量学特性。
沮丧
癌症患者可能并不认同“抑郁症”这个词，因此询问他们的情绪或精神状态是否低落可能更为实际。对于那些表现得孤僻、难以配合治疗的患者，尤其需要考虑抑郁症的可能性。了解社会经济因素至关重要，因为研究发现，社会经济地位较低的患者更容易出现抑郁和疼痛症状，并且总体症状负担也比社会经济地位较高的患者更重。
最简单的方法是询问患者是否感到抑郁或痛苦（单项问题），或者是否情绪低落并对生活和活动失去兴趣（情绪低落和兴趣丧失；双项问题）。虽然这种方法可用于初步筛查，但不足以进行全面评估。在已验证的抑郁症评估工具中，公认的21项贝克抑郁量表第二版（BDI-II）是常用的工具（参见补充表S2，网址：https://doi.org/10.1016/j.esmoop.2023.101155）。BDI-II在癌症患者（包括晚期癌症患者）中表现出良好的心理测量学特性。在针对癌症等躯体疾病患者进行抑郁筛查时，BDI-II 区分认知-情感症状（如悲观、悲伤）与躯体症状（如食欲减退、易疲劳）的能力尤为重要。
目前有很多抑郁症筛查工具，选择在癌症患者群体中经过验证的工具至关重要。Mitchell 等人代表“癌症护理抑郁症共识小组”进行了一项荟萃分析，该分析考察了一系列可用于筛查和评估不同癌症阶段抑郁症的工具。共识小组得出结论，贝克抑郁量表第二版 (BDI-II) 和双题抑郁症筛查有助于提高筛查和病例发现中的临床识别率。
七项HADS抑郁分量表侧重于抑郁症的非躯体症状（轻度或临界抑郁症的临界值为≥8分，确诊抑郁症的临界值为≥11分）。在晚期癌症患者中，可能需要更高的阈值，因为快感缺失（HADS的主要组成部分）可能由于躯体疾病的加重而在生命末期出现，并且并非该人群抑郁症的特异性表现。PHQ-9 是一种自评量表，它根据 DSM 中关于重度抑郁症的九项诊断标准进行评分（0 = 完全没有，3 = 几乎每天），并已确定了轻度（5-9 分）、中度（10-14 分）、中重度（15-19 分）和重度（20-27 分）抑郁症的临界值。
该量表已在癌症患者群体中得到验证，并以 10 分作为识别临床抑郁症病例的阈值。英国国家健康与临床优化研究所 (NICE)和美国临床肿瘤学会 (ASCO)均推荐 PHQ-9 作为筛查工具，并在临床和研究领域得到广泛应用。六项简明爱丁堡抑郁量表 (BEDS) 是为晚期癌症患者设计的，并已根据现况检查 (PSE)和医院焦虑抑郁量表 (HADS)进行了验证。以 6 分（满分 18 分）为临界值，检测抑郁症的敏感性为 72%，特异性为 83%，阳性预测值 (PPV) 为 65.1%，阴性预测值 (NPV) 为 87.1%。对于重度抑郁症这种临床意义最重大、病情最严重的抑郁症类型，半结构式临床精神病学访谈是最佳诊断方法。
建议
•超短方法不能单独用于诊断癌症患者的焦虑或抑郁临床疾病，但可以考虑将其作为识别可能病例的第一阶段筛查方法[I, B]。
•所有癌症患者在疾病的各个阶段都应定期接受焦虑筛查和评估[III，B]。
•应使用经过验证的筛查工具定期评估焦虑[II，B]。
•GAD-7 和 HADS 是建议在所有临床癌症环境中筛查焦虑的工具[III, C]。
•癌症患者在疾病的各个阶段都应定期接受抑郁症筛查和评估（例如感到沮丧、抑郁或绝望；对做事缺乏兴趣或乐趣；有自杀念头）[II, B]。
•应定期使用经过验证的筛查工具来评估抑郁症[II，B]。
•建议在所有临床癌症环境中使用 BDI-II 和 PHQ-9 自我报告工具 [II, B]，在姑息治疗环境中使用 BEDS [III, B]。
管理
将焦虑和抑郁症的治疗直接纳入一线肿瘤治疗面临诸多障碍。肿瘤科医生对心理健康治疗的意见和建议对于癌症患者焦虑和抑郁症干预的成功至关重要。肿瘤科医生应基本了解现有的治疗方法。
肿瘤科医生应跟进患者对抑郁症和焦虑症治疗建议的接受情况，并以温和的鼓励和安慰帮助患者克服接受治疗过程中遇到的实际或心理困难。此外，肿瘤科医生与心理肿瘤科室（或项目）保持联系至关重要，这有助于确保更个性化的转诊，并获得关于转诊患者社会心理状况的具体反馈。焦虑和抑郁症可能出现在人生的任何阶段和疾病的任何阶段，因此必须筛查和评估心理症状，并在需要时进行药物或心理治疗的随访，并将需要专科帮助的患者转诊。
针对各种癌症患者的焦虑和抑郁症，目前已有有效的预防和治疗方法，主要包括心理治疗和药物治疗。同时，也需要管理疼痛、失眠等合并症状，以及其他可能加剧焦虑或抑郁症状的社会心理因素。
心理治疗和药物治疗均有效，但药物治疗可能对重度焦虑或抑郁症更有效，而轻度至中度症状的患者可能仅需心理治疗即可获益。主要的心理治疗方法包括心理教育、支持性治疗或咨询、放松训练或正念疗法 (MBT)[包括正念减压疗法 (MBSR) 和正念认知疗法 (MBCT)]、认知行为疗法 (CBT)、问题解决疗法、人际关系疗法 (IPT) 和支持性表达疗法。
对于晚期癌症合并焦虑或抑郁症的患者，支持性表达团体心理治疗、意义中心疗法、尊严疗法和“管理癌症与有意义地生活”(CALM) 疗法是目前已有随机对照试验 (RCT) 数据支持的重要一线疗法。
人们对在线模式的兴趣也在不断增长，这种兴趣在 COVID-19 大流行期间有所增加。在精神药理学方面，与非癌症人群相比，AD药物对已确诊疾病患者的疗效优于亚临床症状患者。将其他适应症的数据外推至癌症领域时，也应考虑方法学上的局限性。
此外，许多抑郁症状的治疗研究在基线时纳入了非抑郁症患者，因此存在“地板效应”，导致数据分析出现问题。非选择性招募可能会使试验结果产生偏差，导致II型错误（即即使未证实存在疗效，但实际疗效仍然存在）。
心理治疗模式
焦虑
现有高级别证据表明，心理治疗方法可用于治疗癌症病程各个阶段的焦虑症。尽管并非所有癌症类型都适用于所有治疗方法，但现有证据支持心理教育、正念疗法（包括正念减压疗法和正念认知疗法）、认知行为疗法、支持性疗法以及混合疗法（例如网络疗法、线上疗法和面授疗法）作为有效的治疗方法。其他疗法可能有效，但现有数据有限，需要进一步研究以探索其潜力（例如人际心理疗法）。其他一些疗法已证实对特定癌症情况有效，例如意义中心疗法（参见补充表S3，网址：https://doi.org/10.1016/j.esmoop.2023.101155）。此外，越来越多的研究关注心理干预对功能性癌症相关症状（FCR）的疗效，一项包含21项随机对照试验的荟萃分析表明，心理干预对FCR评分具有总体上的积极作用。与传统的 CBT 相比，当代 CBT 旨在通过关注 FCR 中的认知加工和元认知来改变患者与自身内在体验的关系，从而展现出显著的益处。
沮丧
已有充分数据证明心理疗法对癌症患者抑郁症的疗效。虽然癌症病程中所有可推广的阶段都有所涉及，但并非所有阶段都对应着每种治疗模式。并非所有心理治疗模式都得到了同样严谨的研究；一些模式（例如心理教育）在特定情况下（例如乳腺癌）得到了广泛的研究。一项对三项评估心理干预对乳腺癌患者疗效的荟萃分析的回顾表明，短期治疗似乎适用于早期乳腺癌患者，而长期干预对晚期患者更为有效。总的来说，心理教育方法既可以作为独立疗法，也可以与其他疗法（例如在认知行为疗法中加入心理教育）或药物（例如在抗抑郁药中加入心理治疗）联合使用，均有效（参见补充表S4，网址：https://doi.org/10.1016/j.esmoop.2023.101155）。
精神药物
焦虑
尽管焦虑在癌症患者中普遍存在，且抗焦虑药物也广泛使用，但支持其在癌症治疗中应用的数据仍然有限。现有证据大多是从其他领域推断而来，而这些领域可能包含也可能不包含其他疾病患者。许多接受全身抗癌治疗的患者会服用抗焦虑药物来预防和治疗恶心（例如劳拉西泮、奥氮平、丙氯拉嗪）。然而，支持其在癌症治疗中作为抗焦虑药物使用的数据却明显缺失。此外，也缺乏癌症治疗中不同类型抗焦虑药物的比较研究。治疗情境性焦虑和焦虑症的有效药物包括抗抑郁药、苯二氮卓类药物、抗精神病药物以及其他镇静或催眠药物（参见补充表S5，网址：https://doi.org/10.1016/j.esmoop.2023.101155）。
沮丧
癌症患者抑郁症的药物治疗主要包括抗抑郁药（ADs）。值得注意的是，相当一部分患者（10%-15%）即使未确诊抑郁症，也已服用抗抑郁药作为助眠剂、辅助止痛药和/或用于缓解焦虑。这些矛盾的现象（即抗抑郁药的普遍使用，而抑郁症却未得到充分治疗）引发了一个关键问题：究竟哪些癌症患者正在服用这些药物？尤其考虑到轻度抑郁症患者倾向于过度使用抗抑郁药，而重度抑郁症患者则倾向于使用不足。
此外，抗抑郁药的指南建议通常是从其他领域基于特定排除标准（包括排除其他躯体疾病）的试验中推断而来，这强烈提示需要在癌症患者和临床环境中开展更多研究。总的来说，抗抑郁药可以减轻抑郁症状（高达70%），但单药治疗抑郁症的疗效较差（约30%-40%）。因此，重视抗抑郁药物的管理至关重要，同时还应考虑对难治性患者使用辅助疗法（例如，在患有重度抑郁症的终末期患者中，将哌甲酯作为米氮平的附加疗法）。
尽管已有针对肿瘤科医生的相关建议，但目前支持使用精神药物治疗癌症患者抑郁症的数据有限。迄今为止，临床试验对临床抑郁症患者的选择标准并不一致，这限制了疗效的显现（II型错误）。帕罗西汀的临床试验数据最为可靠，但该抗抑郁药与他莫昔芬代谢物内多昔芬水平降低存在争议。然而，近期的综述表明，他莫昔芬与抗抑郁药联合使用对乳腺癌患者的临床结局和生存期没有明显的负面影响。
人们普遍认为，选择性血清素再摄取抑制剂（SSRIs）及其相关药物的副作用较小。此外，近期收集到一些令人鼓舞的数据，表明在姑息治疗环境中，使用经典迷幻剂（例如裸盖菇素）或非典型迷幻剂（例如氯胺酮）治疗抑郁症具有一定的疗效（参见补充表S6，网址：https://doi.org/10.1016/j.esmoop.2023.101155）。一些研究表明，如果预期寿命≥4-6周，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）是最佳治疗选择；而如果预期寿命<3周，则可使用精神兴奋剂或迷幻剂。一些综述得出结论，抗抑郁药（ads）对癌症合并抑郁症患者有效，但仍需开展更多精神药理学研究。 应结合上述研究设计的所有局限性来考虑这些结论，并注意抗抑郁药可能对愿意积极监测和治疗抑郁症状的特定患者更有效（例如，充分的药物滴定、辅助治疗）。还应注意的是，在评估焦虑和抑郁时，一些评估工具可能还会测量其他维度（例如，活动能力、症状对日常生活的干扰、疼痛等躯体症状），这些维度可能属于癌症患者焦虑和抑郁障碍谱系的一部分。在这种情况下，如果适用，应优先选择作用于症状群的药物。最后，由于药物相互作用在癌症患者中很常见，因此应考虑临床药理学家的参与，以便在必要时提供专业知识并进行精神药理学评估。 建议 •心理治疗和精神药物治疗相结合的疗法比单独使用单一疗法治疗焦虑和抑郁症更有效，因此推荐使用[i, a]。 •对于有焦虑和抑郁症状的患者，应考虑以下疗法：认知行为疗法、心理行为疗法、心理教育和支持性表达疗法[i, b]。 •在特定的癌症治疗环境中（例如临终关怀），建议采用以意义为中心的疗法和尊严疗法[i, •尽管抗抑郁药在癌症患者中的疗效数据有限，但鉴于在其他情况下观察到的益处及其良性的副作用，仍然强烈推荐使用抗抑郁药来缓解症状[ii, •选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（ssris）与其他药物的相互作用较少，但值得注意的是，他莫昔芬的代谢受艾司西酞普兰、舍曲林和文拉法辛的影响最小。唯一被证实会产生不良临床后果的抗抑郁药是帕罗西汀，服用他莫昔芬的患者应避免使用帕罗西汀[ii, e]。 未来研究的挑战和建议
需要开展更严谨的研究，以了解癌症患者焦虑和抑郁的发生率和患病率以及治疗反应。尽管已有关于疾病进程中焦虑和抑郁筛查的数据，但这些数据在代表性方面仍存在问题（例如癌症部位、分期、治疗方案），不同类型癌症之间的代表性差异高达40倍。因此，需要开展更多针对大样本的异质性研究。
现有的指南和建议指明了在临床环境中实施焦虑和抑郁症综合筛查的原则，这已成为多个国家认证的标准。然而，筛查仅仅是第一步；被识别为“疑似病例”的患者应转诊至专科医生处进行更正式的评估，并考虑是否需要接受精神健康治疗。
研究表明，许多患者（40%-50%）即使被识别为情绪低落，也会拒绝寻求帮助，只有中等比例的病例（25%）接受转诊或使用精神健康服务（例如心理肿瘤科）。这是一个意义重大且极具挑战性的问题，凸显了改善医患沟通的必要性；肿瘤科医生在筛查和激励患者接受转诊及推荐治疗方面发挥着至关重要的作用。
McCarter 等人在一篇关于此主题的综述中发现，缺乏提高心理社会支持和治疗转诊率的策略证据，并强调需要建立强有力的证据基础，以支持实施全面的心理困扰筛查方案。需要进行更多研究，以了解癌症患者（包括被诊断患有焦虑症或抑郁症的患者）利用心理健康和心理肿瘤学服务的预测因素和障碍。
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