江苏南京，一男子体检时查出右肺结节，他担心会引发肺癌，所以买了一份重疾险。3年后，男子的肺结节发生病变，引发了肺癌，可等他去理赔时，保险公司却拒绝赔偿，称男子在投保前出现的肺结节就是“首次病发”，而男子却没有明确告知，这不符合出险的情形。男子不服，将保险公司告上法庭。法院判了！


南京建邺区法院那次庭审，李某和保险公司的代理人争得面红耳赤。双方争的不是2023年9月确诊的右肺下叶恶性肿瘤算不算重疾，而是2019年、2020年那两张体检报告上的"右肺结节"，能不能提前算成癌症已经发病。就这一个字眼的拉锯，把三十万理赔款硬生生拖进了法庭。


李某2020年4月投保的时候，每年交一万多保费。保险合同正文写着，等待期后首次发病，并经指定医院初次确诊合同约定的重大疾病，保险公司才承担给付责任。


可合同的脚注里又有一行小字，把"发病"扩大到了"出现疾病的前兆和异常的身体状况，足以引起注意并寻求检查、诊断、治疗或护理"。


正文和脚注放在一起看，意思完全拧了。李某觉得应该按2023年确诊癌症的时间算，保险公司咬死说2019年查出结节就已经算"首次发病"了。


从2019年第一次查出结节到2023年确诊肺癌，这四年里李某没闲着，定期去医院复查，医生每次看完片子都说没大问题，继续随访。


2023年9月，他因为肺部阴影住院，入院的时候医院还是按良性结节的方向给他治的，手术切完拿去化验，才发现是恶性。一个被医生随访了四年、住院时都按良性收治的结节，到了保险公司嘴里就成了"重大疾病前兆"。


这事不是孤例。上海金融法院审过一个类似的，张小姐体检发现磨玻璃结节，公司给买了团体重疾险，后来确诊肺癌，保险公司也拿"投保前已患疾病"来拒赔。


主审法官童蕾专门请了上海市胸科医院肿瘤科主治医师沈盛萍到庭做专业说明。沈医生说得直白，磨玻璃结节不一定会发展为恶性肿瘤，很多患者查出来之后随访多年都没事。法院最后认定，保险公司拿结节当既往症来拒赔，不成立。


把时间线拉回李某这个案子上。保险公司辩称，李某规律复查说明他清楚自己患恶性肿瘤的可能性。这话听着有道理，但经不起推敲。


一个人查出结节后遵医嘱随访，反倒成了保险公司认定他"明知患癌可能"的证据？那要是不去复查呢，是不是又成了"没有尽到合理注意义务"？横竖都是保险公司有理。


法院最后给出的结论很明确。保险合同是保险公司提供的格式合同，合同条款有两种以上解释的，要作出有利于被保险人的解释。


"首次发病"应该理解成首次出现符合重大疾病定义的疾病，肺结节不能直接等同于"发病"。一审判决保险公司支付理赔款，保险公司不服上诉，二审维持原判。


回头看这个案子，焦点其实不在李某有没有如实告知。他投保前查出来的肺结节，医生从没确诊过是恶性，保险公司也拿不出证据说这个结节和三年后的肺癌是同一种病。


保险公司真正在做的事，是用脚注里一行不起眼的文字，把"发病"的定义无限扩大，把体检报告上一个普通的医学影像表现，硬生生解释成重大疾病的"起跑线"。


保险公司不是第一次这么干了。福清法院审过一个加保拒赔案，老王加了保额，隐瞒吸烟史和肺结节，法院判决保险公司有权拒赔。


那个案子和李某案的分水岭在于——老王是故意隐瞒，保险公司明确问了他"是否有结节""是否吸烟"，他全勾了否。


而李某投保时，保险公司有没有具体问过肺结节这件事？从公开判决看，保险公司把赌注押在了脚注那行小字上，靠扩大解释"发病"来堵李某的门。


法院判保险公司败诉，核心逻辑是：格式条款的解释权不能全让保险公司占了，对合同条文有两种以上理解的时候，要偏着投保人一点。


这个案子也给所有买保险的人提了个醒——投保时如实告知是必须的，但如实告知不是把体检报告上每一个箭头都当成"既往病史"来报。


而保险公司也该清楚，靠抠字眼拒赔，最终被反噬的是整个行业的信誉。毕竟，保险的本质是共担风险，不是玩弄文字游戏。


信源：光明网