北大医学教授熊卓为，自家医院做个小手术，7天后死了。丈夫追查发现：主刀、管床、开医嘱的三个"医生"，全都没有行医资格。

时间拉回2005年12月，熊卓为49岁，正处在学术生涯的黄金期，在申请第三个国家自然科学基金。长期伏案搞研究，腰有点疼，去北大第一医院一拍片子，腰椎轻度滑脱。

骨科主任李淳德拍着胸脯说：小手术，四天就能下床，一准恢复。丈夫王建国回忆，当时两口子没多想，毕竟北大第一医院什么级别？1915年创办，国内最早的国立医院，卫生部认证的三甲。

自个儿的医院，自个儿的同事，能出什么事？

住院第二天一早就上了手术台。

可术后熊卓为非但没像李淳德说的那样“四天下床”，病情反而急转直下。王建国记得清清楚楚，妻子扶着床边想活动活动，才走了一分钟左右，突然喊了一声“建国，我不行了”，整个人就倒在了地上。

2006年1月31日，手术后的第七天，北大第一医院宣布熊卓为因术后并发症肺栓塞，抢救无效死亡。王建国跪在抢救室门口求上帝，一滴眼泪都流不出来了。

两口子没有孩子，相依为命二十多年。熊卓为走后，王建国给她写的挽联里说：你是妻、是母、是女儿、是亲人、是宝贝。

但真正让王建国从悲痛转为震惊的，是一个电话。他找来妻子生前的同学、阜外心血管医院院长胡盛寿参与抢救。

胡盛寿从手术室出来，跟王建国说了一句让他记一辈子的话：太晚了，救得太晚，有几道关卡，任何一道堵住了都不会死。

几道关卡，道道失控。

王建国开始翻病历，一翻不要紧，越翻越不对劲——医嘱、手术同意书、检查报告单上，签的全是于峥嵘、段鸿洲、肖建涛三个名字，没有上级医生的签字确认。

再去卫生部官网一查，这三个人的医师注册时间，全在2006年1月31日之后。也就是说，熊卓为躺在手术台上的时候，这帮给她开医嘱、做抢救的人，在法律上根本就不是医生。

更让人后背发凉的是，病历还被多处修改过。北京市卫生监督所后来的调查也坐实了：于峥嵘仅取得了执业医师资格但没有注册，段鸿洲连医师资格都没有。

三个在校学生，无证行医，铁证如山。

可北大第一医院什么态度？不认。院方说这是“签名记录瑕疵”，学生都是在有资质的医生指导下工作的。还说“绝非三个小毛孩在抢救”。

但问题是，病历上压根找不到指导医生的签字。你说是指导，证据呢？白纸黑字在那儿摆着，谁指导的？名字在哪儿？

更让人愤怒的还在后头。尸检报告出来，熊卓为断了三根肋骨，心脏破裂，肝脏破裂。

患方代理人卓小勤后来分析，如果是心肺复苏按压时间过长，肋骨断裂可以理解，但肝脏不可能因为按压破裂——唯一的原因是粗暴按压、用力过度，导致血液逆流、肝脏血压过高被撑破。

一个49岁的医学教授，死在自己医院的抢救室里，死在一群没拿到执业证的学生手里，死前还被打断了三根肋骨、撑破了肝脏。

2007年10月，王建国把北大第一医院告上法庭，索赔500万。官司打了将近两年。

2009年7月1日，一审宣判：北大第一医院的诊疗跟熊卓为的死亡有因果关系，医院承担全部赔偿责任，赔75万多。拿到判决书那天，王建国号啕大哭。

但他不满意。判决书里没写“非法行医”三个字。北京市卫生监督所都认定了的事，法院愣是没提。王建国上诉，要求高院确认医院非法行医。

2009年11月二审开庭，2010年4月终审宣判——维持原判，赔75万多，但依然没认定非法行医。

法院的理由是：医院有没有过失、过失和死亡之间有没有因果关系，不需要通过认定“非法行医”来确认。翻译成大白话就是：人确实是你们治死的，钱你们得赔，但“非法行医”这三个字，我们不写。

王建国拿到终审判决后说，赔偿金他会全部捐出去。

打这场官司，不是为了钱，是为了“救人”——希望妻子的惨死能警醒医院改善管理制度，能唤醒医生珍视病人生命的良心。

可一个残酷的现实是，事发之后近四年，记者再去北大第一医院调查，非法行医的情况依然普遍存在。记者甚至采访到了34个无证医生给同一个病人看病的案例。

这件事最讽刺的地方在哪里？熊卓为本人就是北大医学教授，她研究的课题关乎无数患者的生命健康。可她连自己的命都没能保住。一个研究了一辈子医学的人，最后死在了医疗制度最基础的漏洞上。

一个三级甲等医院，让没拿到执业证的学生独立开医嘱、做抢救、签手术同意书，这不是“教学实践”，这是拿人命当耗材。

三个学生“问心无愧”。可熊卓为没了，王建国没了妻子，一个本可以产出更多科研成果的医学教授，永远停在了49岁。

医学的进步，不该建立在患者尸骨之上。制度的一个小窟窿，落到具体的人头上，就是灭顶之灾。熊卓为的死，是一记耳光，抽在每一个靠“行业惯例”掩盖制度漏洞的人脸上。