昆山杜克大学研究显示，2019‑2025 年居民医保参保人数从 10.25 亿下降至 9.42 亿，连续 7 年下滑；职工医保新增约 6000 万人也未能补上缺口，全国医保总参保规模自 2021 年见顶回落。研究提出以年龄、家庭收入水平为标准，对困难群体实施分档减免缴费。

参保流失不能简单归因于群众 “不想看病”，其深层根源在于居民医保的成本收益结构。居民医保个人缴费由 2019 年 250 元上涨至 2024 年 400 元，多人口家庭一年缴费可达一两千元，成为低收入家庭一笔不小的现金负担。再加上居民医保当年缴费、当年清零、无个人账户积累的规则，身体健康的中青年很难直观感受到回报，缴费容易被视作沉没成本。对比有单位分担、账户可累计的职工医保，居民医保退保门槛极低，家庭现金流紧张时往往最先放弃这份保障。

一个容易被忽略的冲突点，在于按人头均摊缴费和鼓励生育之间的矛盾。同等保障之下，家庭人口越多缴费越高，客观上加重多子女家庭负担。

这份研究最大的亮点，是跳出低保身份补贴的旧框架，改用 “收入中位数 60%” 划定资助范围，瞄准了退保主力 —— 大量卡在低保线之外、缴费吃力的夹心人群。当然该方案仅为学术建议，落地仍是未知数。但连续多年参保下滑已经发出警示：依靠逐年抬升缴费标准维系基金，正慢慢将弱势群体挤出医保体系，筹资机制改革的窗口期正在收窄。