1985年，江苏一家肿瘤防治研究所里，一台进口的放疗加速器出了毛病，有时候不出束。按规矩，这种情况该停机检修，可有人嫌麻烦，绕开了机器的安全联锁，改用手动的方式接着给病人照射。本来是拿来治病的设备，那阵子却伤了人。

故障一开始只是偶尔不出束，病人照样躺在机器下面做治疗。操作的人没上报，也没停机，而是把那个本该禁止临床使用的开关打开，继续出束。有病人做完以后头晕、呕吐，这些反应也没能让他们停下来。
第二天照旧治，直到有患者当场晕倒，事情才被揭开。后来按重大责任事故罪判了，两个人，各三年有期徒刑，缓刑三年。我写下这件事，不是想说谁有多坏，只是觉得，一道该守住的开关被绕过去，后面就真的收不住了。