“脸都不要了！”湖南洞口，家里给孩子买了50块的学平险，结果孩子真得癌了。谁料，保险公司翻出国际疾病分类，说编码不对，不符合“恶性肿瘤-重度”条款，只赔住院医疗，重疾部分拒赔。但法官一查编码，结局亮了。

这笔学平险保费一年仅50元，是很多普通家庭给孩子配置的基础保障，家长投保时默认，保单里标注的恶性肿瘤保障，可以覆盖孩子罹患癌症这类重大疾病。孩子确诊癌症之后，家属整理完整病历、诊断报告，向保险公司提交重疾理赔申请，住院产生的医疗费用顺利进入赔付流程，可重疾保险金被直接驳回。保险公司的工作人员拿出国际疾病分类编码手册，核对病历上面的疾病编码，主张编码和保险条款里面定义的恶性肿瘤编码不匹配，疾病不在重疾赔付范围内，重疾责任不能启动。

家属很难接受这个结论，孩子正在接受持续治疗，长期的化疗检查会产生大量开支，这笔重疾赔偿金，本可以缓解家庭承受的经济压力。他们反复和保险公司沟通，多次提交医院开具的诊断证明，诊断文书明确写明属于恶性肿瘤，医院的主治医生也出具说明，确认病情性质，但保险公司依旧坚持编码不符的判定，拒绝支付重疾理赔款。协商没有达成一致，家属选择向法院提起诉讼，希望借助司法判定维护自身权益。

案件进入庭审阶段，法官调取保险条款、医院病历以及对应的国际疾病分类标准，逐项核对这份保单对于“恶性肿瘤-重度”的描述。保险条款里面，只引用疾病分类编码作为限定条件，却没有在投保页面、保单文本中，完整列明所有需要匹配的编码清单。投保人购买这份50元学平险的时候，保险销售人员没有主动告知，理赔会严格对照编码进行筛查，普通家长不会想到，确诊恶性肿瘤之后，还会因为编码差异被拒赔。

法官仔细比对整套资料，确认医院出具的诊断属于条款定义的恶性肿瘤范畴。保险合同属于格式合同，保险公司拟定条款，如果出现文字或者编码理解上的分歧，法律会作出不利于格式条款提供方的解释。保险公司单纯依靠编码细节差异拒赔，忽略诊断文书已经确认恶性肿瘤的事实，这份拒赔理由无法得到法庭支持。法院最终判决，保险公司需要按照保单约定，足额赔付对应的重大疾病保险金。

判决消息传开，很多家长在评论区分享自己买学平险的经历。不少家长购买学平险，只关注低廉的价格，不会逐字阅读冗长的保险条款，对疾病编码、除外责任这些专业内容完全陌生。还有网友表示，保险理赔环节，经常出现用专业编码、专业术语设置门槛的情况，普通投保人缺乏专业知识，很难独立看懂这些条款细节，一旦遭遇拒赔，个人协商维权难度很大。

翻阅银保监会发布的保险消费风险提示，格式保险合同产生争议，适用不利解释原则。保险公司在售卖产品阶段，必须对免除或者减轻自身责任的内容，履行提示和明确说明义务，没有完成提示说明，相关免责、限赔条款对投保人不产生效力。疾病编码可以作为参考依据，但不能脱离医院临床诊断，单独拿编码作为拒绝理赔的唯一理由。

很多家庭选择学平险，看中的就是低价带来的基础保障，这类保单保费低，保障责任相对简单。家长投保的时候，不能只看宣传页面列出的保障名称，需要留意条款里面的限制条件。保险机构也不能利用信息差，用普通消费者看不懂的专业编码，随意缩减理赔范围。保险的核心作用，是在风险发生之后分担家庭损失，不能变成出险之后寻找理由拒赔的工具。
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