保险公司又玩不起了！江苏苏州，一保险公司业务员给自己老公买了份医疗险，谁知，才过了半年，丈夫就确诊白血病。因为医院没有靶向药，他遵医嘱院在外面买药治疗，一共花了5万多。

2023年9月，河南辉县的袁某突发疾病，在医院ICU抢救33天。袁某的妻子丁某早在2020年8月给丈夫投保了百万医疗险。

抢救期间，医院部分药品库存不足，主治医生建议家属到院外购买治疗所需药品。丁某按照医嘱购药，花费83426.7元。

保险公司后来不同意赔付，丁某拿着病历、购药凭证和用药记录起诉到辉县市人民法院。法院核对后发现。

院外购药的时间、数量和病历中的实际用药基本对应，说明药品确实用于住院抢救，而且合同并没有明确排除住院期间遵医嘱外购必需药品。法院最终判决保险公司赔付83426.7元。

2024年11月，张某通过网络为丈夫刘某投保医疗险。2025年5月，刘某体检发现血象异常，6月确诊慢性髓系白血病。医院没有相应靶向药，刘某凭医生处方到院外药房购买。

理赔时，保险公司又查到刘某投保前有高尿酸血症、腹泻、发热等就诊记录，认为张某身为保险业务员却没有如实告知，再加上药不是在医院内购买，因此解除合同并拒赔。

争议到了苏州工业园区人民法院，案件的关键不只是有没有旧病史，而是这些情况是否足以影响承保决定，以及院外购药是否属于治疗必需费用。

院外购药本身也有现实制度背景，2021年4月22日，国家医保局、国家卫生健康委印发国家医保谈判药品双通道管理机制文件，并于5月10日公布。

政策允许符合条件的谈判药品通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道供应，并衔接医保支付，目的之一就是解决部分药品医院暂时没有配备的问题。

不过，双通道并不代表所有商业医疗险的院外购药都能直接报销。法院仍要看合同、医生处方、药品用途和付款记录。

苏州案件中，法院认为刘某投保前的高尿酸、发热、腹泻与后来确诊的白血病没有直接必然联系，保险公司也没有证明这些情况一旦告知就会拒保或加费。

刘某院外购买的靶向药又属于治疗需要。扣除医保统筹和大病保险已经报销的部分后，法院判令保险公司赔付刘某实际自付的院外购药及相关诊疗费用1.5万余元，判决现已生效。

来源：澎湃新闻